一、 2024年工作总结 （ 一 ） 坚持以人民为中心， 持续 提升医疗保障水平 1.基本医保实现应保尽保 。 全区参保单位********万余家， 参保人数 ******** 万人，其中职工64. 36 万人，居民26. 14 万人 。 2. “基本医保+大病保险 +医疗救助+商业保险 ”多重保障。审核支付医保（含生育）基金 ********亿 元 ，发放 2022年度 因病致贫家庭医疗救助资金******** 万 元，发放2023年度因病致贫家庭医疗救助资金 ******** 万元， 发放社会救助对象医疗救助区级增补资金 ******** 万元， 发放退返知青帮扶资金********万元。为3600名“两低一特” 困难人群申请财政资金投保北京普惠健康保 。 3.医疗保障服务体系持续 优化。 2024年第一批5家新增定点医药机构 ###市级评估， 发布医保协议管理通报12期。 将拥有唯一机动车的家庭纳入因病致贫家庭医疗救助范围，惠及269户家庭；打通医疗救助与医保信息系统壁垒，减轻了申请家庭提交医疗费用票据的负担。医疗救助申请时间由一年调整为一月申报一次，平均时长缩短了 3 个月，全方位提升医保服务效率。 （ 二 ） 健全严密有力的基金监管体系， 维护医保基金安全 1.落实依法行政， 安全规范用基金。 开展法治学习16次、法治宣传活动5次。 持续开展群众身边不正之风和医药领域腐败问题集中整治， 做好医保行政执法、疑点数据核查、自查自纠、口腔种植专项治理等专项工作。 全年 累计追回（拒付）医保违规费用********万元，其中通过各类专项检查追回医保违规费用共计 ******** 万元，通过 审核拒付 ******** 万元，通过 个人 约谈追回 违规费用 ******** 万元， 锁卡1人 。 2.创###路，提升医保基金监管质效。组建监督检查科，引入第三方力量，制定重大复杂疑难案件联席研判制度，根据机构类型、级别分类制定医保管理检查清单，对定点医药机构医保管理工作进行量化打分，推进顺义医保行政监管“清单化、流程化、标准化”，主要领导亲自带队开展全覆盖检查20余次。 3.加强协调联动， 凝聚社会监管合力。组织召开 “基金监管同参与 守好群众‘救命钱’” 集中宣传月启动会，曝光违规参保人 14 例，发放 打击欺诈骗保宣传材料********份， 设立欺诈骗保举报电话 ， 邀请社会监督员参与监督检查工作6次，拍摄 2024年法治微视频2部， 凝聚全社会推进法治医保建设的强大合力。 （ 三 ）推动“三医联动”改革 ， 促进 医保 管理质效提升 1. 落实医保支付方式改革。定点医疗机构实行总额预付和预算管理，其中 15家医院实行总额预付管理， 1 94家医院执行 职工医保预算管理， 203家医院执行居民医保预算管理 。 2家实际付费定点医疗机构按DRG实际结算病例 ******** 份，按DRG实际支付 ******** 亿元，盈余率72%，升幅8%，诊疗占比为84%，升幅5%。 2. 做好药品阳光采购。 落实医药集中采购， 组织定点医疗机构完成国采人工关节、国家集采药品采购报量相关工作，完成国家组织人工晶体类及运动医学类医用耗材和干扰素省际联盟集中带量采购有关工作。持续 推进药品追溯码信息采集工作，全区90家定点零售药店已全面实现销售环节的药品追溯码采集。 落实口腔种植专项治理 ， 开展口腔种植专项治理“回头看”， 实地检查医疗机构 5家 ，推进医疗机构采购各环节在阳光下运行 。 3. 提升医保信息化建设水平。 6家医院完成医保移动支付工作试点， 3家定点医疗机构已****网+”医保服务， 22家药店试点执行OTC药品线上支付 。发放第三代卡社保读卡机具1000余台 ，为正式###市第三代社保卡试点换发提供有力保障。 探索智能客服、智能审核、智能监管工作新模式，提升医保各项工作智能化、信息化水平。 （ 四 ） 聚焦民生福祉， 增强人民群众医保满意度 1. 优化营商环境，提升医保服务质量。落实###市医疗保障经办政务服务事项操作指南（ 2023年版 ）》，开展主要领导“走流程”活动， 打造“前台政务综窗通办+ 后台 医保审核支撑”工作模****网上办”、“预约办”、“延时办”等“一站式”便民服务，生育津贴申领平均时长由30天缩短至10个工作日，业务办理等候时间降低30%，助推企业“高效办成一件事”， 收到锦旗、表扬信 6 件，医保服务满意度不断提升。 2.强化医保政策培训，为基层群众减负增效。探索开展向参保人、参保企业、定点医药机构和社区（村）社保所开展医保政策宣传培训。 创新推出“医保 + 直播”新模式，定期组织线上线下集中培训、中小企业医保业务专项培训 19 场； 探索“审核+宣传”新模式，聚焦定点医疗机构个性化需求及问题， 开展定点医疗机构“点单式”培训 8 场，打通政策服务最后一公里 ，为基层群众减负增效。 3.落实“接诉即办”，持续 增强医保服务能力。 主要领导亲自带队与诉求人面对面交流4次，推动群众诉求满意办， 累计办理“********”工单 1055 件，综合成绩 99. 49 分，其中 1、2、4、5、7、8、9、11月综合成绩100， 医保服务满意度不断提升。 二、 存在问题 （一）医保基金监管水平有待提升 欺诈骗保形势依然严峻，DIP/DR****网+”医疗的实施，使传统的监管内容和监管方式受到挑战。欺诈骗保行为日趋隐蔽化、多样化，购销渠道串通、结成攻守同盟等问题现象屡见不鲜。医保基金使用主体多、链条长、风险点多，监管难度大，医保行政执法体系仍不完善，法律法规还需进一步健全，对于重大疑难案件的经验积累不够，行政执法体制机制还需进一步完善。 （ 二 ）医保政策配套有待细化 部分政策规定不明确，如 医疗保险个人权益记录查询###市统一管理办法指导、工龄补缴基数确定问题缺乏统一口径。 医保业###街###市统一的业务经办依据 ，日常指导或部署工作时存在困难。新医保政策出台缺乏配套解 读文件， 导致各区经办对有些 政策的执行口径不一致。 （三） 医保 经办管理效能有待提高 职能划转期间办事群众诉求混淆导致工作衔接不畅，医疗费用手工报销电子票据录入操作效率低。医疗救助“一站式”结算中个人无法查询救助累计金额，因病致贫模块中无法实现公示功能，系统中生成的表格和文件中的表格不一致，医保系统功能有待优化完善。
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