一、项目名称 ###市坦洲人民医院###市中西医结合医院）2024年医保管理自查自纠服务项目 二、项目要求 （一）服务目标 根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发[2023]17号）、****局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发[2023]15号）、****局 财政部 国家卫生健康委 ****局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发[2024]12号）、《关于进一步###市定点医药机构自查自纠工作的通知》（中山医保发[2024]27号）等文件精神，我院拟委托**月1日至2024年12月31日的医保费用使用等情况开展第三方评估分析，形成对应的情况分析报告。 对涉及的临床诊断、药品、医用耗材、诊疗服务项目、财务、进销存数据等进行评估分析，对医院存在的医保管理风险点进行评估分析并出具自查自纠服务检查结果报告，检查结果报告将包括医疗费用情况、存在问题，涉及金额、整改措施和建议等方面。 （二）服务内容（包括但不限于） 1、医院医疗服务行为和费用情况； 2、医院药品和医用耗材进销存情况； 3、医疗收费及诊疗规范情况； 4、中医理疗项目开展情况； 其中医疗异常行为包括但不限于以下内容： （1）是否存在无指征住院、分解住院等情况； （2）是否存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或者提供其他不必要的医药服务等情况； （3）是否存在超标准收费、重复收费、分解项目收费的情况； （4）是否存在虚构医药服务项目收费的情况； （5）是否存在药品、医用耗材出入库记录与购进的数量、规格、型号不符，实际低值高套、少用多记等情况； （6）是否存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药项目费用纳入医疗保障基金结算等情况； （7）是否存在中医理疗项目实际操作违反诊疗规范等情况； （8）数据条件允许情况下，检查是否存在自费率超出控制标准及住院费用增长超过平均增长率等情况； （9）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 （三）检查团队要求 1、供应商须组建服务项目检查团队，现场检查团队成员至少满足：数据处理人员1名、财务1名、临床医学人员2名、信息技术人员1名，且全部人员具有省级或以上飞行检查经验。 2、检查团队要以医院2024年度医疗业务大数据为抓手，结合医保规则评估分析数据，现场核查病历、费用清单等，查找违规单据、可疑单据、虚假就医、不合理诊疗等问题；到院走访病人、医护人员，找出药品等管理不规范行为；到院查对医院账目流水，进销存记录等，找出问题有针对性地对医院的医药服务行为和医药费用进行现场检查；走访中医理疗开展科室，找出违反诊疗规范的情况；在现场检查中查找造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 3、检查团队对我院2024年度院内数据进行统计，对涉及的临床诊断、药品、医用耗材、诊疗项目、财务、进销存数据以及医院医保管理风险点等进行梳理、评估、统计、分析，并形成最终2024年度医保管理自查自纠服务检查报告，报告中针对检查中发现的医疗费用情况、存在问题、涉及金额要出具明细报表，并提出整改措施、建议等方面的持续改进方案。 4、检查完成后，由医院组织相关临床科室、三目管理科室、医保科、财务科、物价收费等部门参与的检查反馈会议，由检查团队成员详细通报检查中发现的违规问题、整改措施，并热情、耐心做好现场科室人员的答疑。 （四）服务要求 1、如采购人发现项目进度、供应商服务质量或项目所要求的方案、报告等文书质量达不到采购文件规定的，有权要求供应商整改或返工，供应商应无条件安装采购人的要求执行，直到符合约定标准。整改或返工后仍不能达到规定标准的，采购人有权终止合同，不支付合同款项（供应商须将采购人已支付款项退回），并由供应商承担违约责任。 2、供应商工作人员在采购人场所内工作时，必须遵守法律法规及行业规章制度，遵守采购人各项规定，尤其是关于安全生产及医院感染控制的有关规定，否则视为供应商违反合同，采购人有权终止合同，并由供应商承担违约责任。如供应商工作人员在作业过程中发生安全生产事故，一切责任由供应商自行负责。 3、供应商在作业过程中须保持好作业现场的环境卫生，保护好院内绿化及设施设备，如造成破坏，供应商须赔偿采购人损失。 4、采购人有权提出更换供应商与采购人对接的服务质量差的工作人员，供应商应在接到更换通知后3个日历天内予以更换。
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